様式第１号(第３条関係)
表示マーク交付(更新)申請書
年　　月　　日　
中城北中城消防本部消防長　様

　　申請者
                                  住所　           　　   　　　　　　　 
氏名　　         　　　　　　　　    
電話番号　          　　　　　　　　 　  　
　下記のとおり中城北中城消防組合防火基準適合表示制度実施要綱に基づき、表示マーク（□金・□銀）の交付（更新）を受けたいので申請します。

記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	※令別表第　(　)項	
	収容人員	　	管理権原	□単・権原・□複数権原	
	構造・規模	　　　　　　　　　　造　地上　　階　　地下　　階	
		床面積　　　　　　㎡　　　　延べ面積　　　　　　㎡	
交付年月日	年　　月　　日	交付番号	　	
添付書類	□防火対象物(防災管理)定期点検報告書(写し)
□防火対象物(防災管理)定期点検の特例認定通知書(写し)
□消防用設備等点検結果報告書(写し)
□定期調査報告書(写し)
□製造所等定期点検記録表(写し)
□その他消防本部等が必要と認める書類(　　　　　　　　　　　　　　)	
特記事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　３　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。