様式第５号(第５条、第８条関係)
表示マーク返還請求書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　(申請者住所・氏名等)　様

中城北中城消防本部　　
消防長　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下記の防火対象物については、中城北中城消防組合防火基準適合表示制度実施要綱に定める表示マークの返還事由に該当し、表示マークを掲出することが不適当と認められることから、速やかに貸与した表示マークを返還するとともに、ホームページ等による使用をとりやめるよう請求します。

記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	※令別表第　(　)項	
表示マーク交付年月日	年　　月　　日	交付番号	　	
返還事由
□防火対象物において表示基準に適合しないことが明らかとなった場合
□防火対象物において火災が発生し、表示基準への適合性の調査の結果、不適合であることが確認された場合
□ホームページ等への表示マークの使用に際して、消防長から配布された表示マークの電子データを無断で転用した場合	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　３　□印のある欄については、該当の□にレを付すること。