様式第６号(第５条関係)
表示制度対象外施設申請書
年　　月　　日　
　中城北中城消防本部消防長　様

申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり表示制度対象外施設通知書の交付を受けたいので申請します。

記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	※令別表第　(　)項	
	構造・規模	　　　　　　造　　　　　地上　　階　　　　　地下　　階	
		床面積　　　　　　　㎡　　　　　延べ面積　　　　　　㎡	
添付書類	□防火対象物(防災管理)定期点検報告書(写し)
□防火対象物(防災管理)点検報告特例認定通知書(写し)
□消防用設備等点検結果報告書(写し)
□定期調査報告書(写し)
□製造所等定期点検記録表(写し)
□その他消防本部等が必要と認める書類(　　　　　　　　　　　)	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　３　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。