様式第３号(第５条関係)
表示基準不適合通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　(申請者住所・氏名等)　様

中城北中城消防本部　　
消防長　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下記の防火対象物については、中城北中城消防組合防火基準適合表示制度実施要綱による審査の結果、当該要綱に定める基準に不適合であったので通知する。

記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
不適合理由	　	
特記事項	　	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。